高血圧・糖尿病・脂質異常症などの治療

・当クリニックでは各種生活習慣病の治療が可能です。

・受診される例

✔　検診結果で異常値がみつかった

✔　かかりつけ医をもつように言われた

✔   身内に脳卒中患者がいるので、しっかりと予防したい

✔   脳卒中予備群といわれた

✔   脳卒中で入院していたが、もう再発しないようきっちり治療を受けようと思って

・生活習慣病を管理することで、多くの病気が予防できます。将来の認知症に至るリスクまで下げる効果があります（Livingston G. The Lancet Commissions404, 2024）。

・当クリニックでは、高血圧・糖尿病・高脂血症・高尿酸血症・心疾患・睡眠時無呼吸症候群などを対象とした内科的治療を行っています。生活習慣病と向き合って管理することは、将来の自分の健康寿命を伸ばすためにとても大事なことです。生活習慣病は普段は無症状ですが、運が悪いとその結果として脳卒中や心疾患（心筋梗塞など）を発症します。これらの大きな病気になると一命をとりとめても後遺症が残る場合があります。後遺症は元通りに戻りませんので、自動車運転ができなくなったり、働けなくてその後の収入面に影響がでたり、介護がないと生活できなくなったり、判断をご家族など他人に委ねないといけなくなったりすることがあります。生活習慣病を抑え込むことでこれらに至るリスクを減らせることがわかっています。

  これまで脳卒中発症後のお困りの声をたくさん聞いてきていることから、そうならないための予防治療（普段の生活習慣病の治療）にはとても力をいれています。

・会社などで行った検診の結果が「要受診」と記載されていた、などの場合にも、駅から徒歩2分の当クリニックをお気軽にご利用ください。木曜午後はやや遅くまでオープンしているのと、月2回は土曜日の開院日もございます。当クリニックで導入している生活習慣病関連の検査には、採血検査・心電図検査・超音波検査（エコー検査）・睡眠時無呼吸症候群の検査・ホルター心電図検査などがあり、しっかりと治療していくことが可能です。

  Webからの診察予約はシンプルで手間ではありません。最後に、短期間に重複した検査を避けるためにも、来院時にはぜひ検診結果を持参してくださるようお願いいたします。

初めて高血圧かもと言われた方の診療について

ここでは検診等で「高血圧かもしれませんよ」と指摘された、などの場合の診療の流れについて説明します。

① 本当に高血圧症なのかどうかを確かめる必要があります。

  例えば走った後とか、緊張している時、われわれは血圧が高くなります。でもその瞬間の血圧値をもって、本当に高血圧を発症しているかどうかは決められないのです。では、どういう条件下で血圧が高い人を「高血圧症」と決定するのかというと、

 ✔  朝起床後1時間以内

 ✔  排尿後

 ✔  朝食前・運動前・服薬前

 ✔  最低2～3分安静にした後

この4つの条件を満たして測定した血圧が、135/85mmHg以上なら高血圧症と診断します。

  そのため高血圧疑いで初めて受診された方には、通常は血圧手帳をお渡しし、上の4つの条件で自宅で測定した血圧を最低数日間は記録してきてもらうところから始めます。

  家にまだ血圧計がないという方には、上腕型血圧計（肩と肘の間に巻くタイプ）の購入を促しています。血圧計にはもう一種類、前腕型（手首に巻いて測定するタイプ）血圧計というのがあるのですが、測定したい血管の近くには骨が2本（橈骨と尺骨）あって、手首全体をうまく締められずに血圧値が不安定に表示されやすいという欠点があります。上腕型血圧計は1本の骨（上腕骨）の表面を走る血管を締めて血圧を測定するので、最初締めるときにしっかりとカフ圧がかかり、安定した血圧値を測定することができます。上腕型血圧計は前腕型血圧計より大きさもやや大きいですし、値段も2,000～3,000円ほど高くなりますが、なるべく安定した正しい血圧値を測定するためにこちらの購入を薦めています。

②  再診時、記載してもらってきた血圧を血圧手帳で確認します。

  家庭での血圧平均が135/85mmHg以上であった場合は降圧薬を導入するのが適切です。降圧値の目標は、一般には①の条件で測定した値の収縮期血圧（上の血圧）を120mmHg台で維持することです。一方、記録してきてもらった家庭血圧が135/85mmHg以下であれば、ただちにお薬を始める必要はなく、生活習慣の確認を行うだけで一旦終了となることもあります。

③　治療の継続と生活習慣の指導について。

  家庭で記録してもらっている朝の血圧値を基に、降圧薬の投与量を調整します。また血圧を上昇させる生活習慣や食生活を改善するように話し合います。例えば喫煙、塩分過多の食事、若い頃に比べての体重増加（肥満）、睡眠不足、強いストレスへの継続しての暴露、明らかな運動不足、といったことが該当します。

  降圧薬の種類は、既存の基礎疾患を考慮したり、体の症状、あるいは生活習慣によって適しているものを選択します。また寒い時期は血圧値が高くなり、暑い時期には低くなるといった変化を示す方もいらっしゃるので降圧薬の量の調整も必要です。また記録方法は最近では紙の血圧手帳ではなく、無料の血圧アプリを使用することも増えてきました。

④　難治性の高血圧について。

  中には降圧薬を使用してもなかなか血圧が充分に下がらない方がおられます。この場合は血圧が高めで維持する隠れた原因を探し出し、そちらも治療する必要があります。例えば”睡眠時無呼吸症候群”が隠れていることがあり、この検査を行うと判明することがあります。また3種類以上の降圧薬を使っているのに血圧コントロールが不良の難治性高血圧の場合は、ホルモンの病気が隠れていることがあります。例えば”原発性アルドステロン症”などの内分泌疾患は、血液検査でホルモン値の測定（アルドステロン/レニン比など）を行ったりしないと見つかりません。こういった高血圧を引き起こしている原疾患を探す検査をすることがあります。

⑤ 補足

・ 若いころ低血圧だと言われていたのに、歳を重ね、いつの間にか高血圧体質に変化していることはよくあります。

・ ときどき朝より夕方の血圧のほうが高い方がおられます。その場合は夕方の血圧を基準に降圧を行います。

・ 初回から明らかに異常に血圧が高い方は、脳出血などの危険がせまっているためすぐに降圧薬を開始することもあります。頭痛やめまいや吐き気を伴う高血圧性脳症という状態もあります。

・ 降圧薬はしばらく飲んでいれば病気が治癒する、といった風邪薬のようなタイプの薬ではありません。降圧薬を服用すると、24時間にわたり高血圧の状態を抑え込むことができるだけです。ですから毎日内服する必要があります。

  かつて降圧薬がなかった時代は、わが国は塩分摂取量も多い国民性のため、高血圧が原因で起こる病気（たとえば高血圧性脳出血）が本当に多かったのです。しかし降圧薬の出現・進化と、降圧治療の重要性を理解し、きちんと治療する方が増加したおかげで、わが国では脳出血のような病気は減少したという歴史があります。高血圧は無症状ですが、ほっておかないようにしましょう。

初めて糖尿病かもと言われた方の診療について

検診などで「血糖が高い」「糖尿病の疑いがある」と指摘された方の治療開始の流れについて説明します。

①　本当に糖尿病を発症しているのかどうかを採血検査で確かめる。

糖尿病の診断には、

・空腹時血糖値（126mg/dL以上が異常）
・随時血糖（200mg/dL以上が異常）
・HbA1c（読み方はヘモグロビンエーワンシー。6.5％以上が異常）

などの値を見る必要があります。まずはきちんと空腹時血糖とHbA1cを測定し直します。空腹時血糖を測定する前の晩の食事以降は、糖分を口にしないで翌朝、採血検査を受けにきていただくことがとても重要です。

②　再診時、検査結果を確認して治療方針を決める。

  再診では、検査結果をもとに治療が必要かどうかを判断します。検診にはひっかかったけれども、まだ糖尿病を発症しているとまではいえない段階の方は、食事・運動など生活習慣の話し合いのみを行います。一方採血結果が①の値のどれかは満たしている境界型糖尿病の方には、生活習慣について話し合った上で、しばらく時期をおいて再検査を行います。

  逆にあまりにもHbA1cが高値だったり、発症が急激であったりする場合には、先に総合病院の糖尿病内科で精密検査を受けないといけないときがあります。

③　治療の継続と生活習慣の指導。

糖尿病の治療の基本は「食事」「運動」「薬」の3本柱です。

 ✔ 食事療法：多くの場合で1日3食のカロリー数が過多となっていますので、適切な摂取カロリーと、主食・主菜・副菜のバランスについて認識していただくことが重要となります。

 ✔ 運動療法：運動不足がある場合は運動しなくてはいけません。運動習慣によって耐糖能異常の体質と、血糖コントロールを改善することができます。また体重が減ると糖尿病のコントロールが容易になって薬が減ったり、投薬から脱却できることもあります。

 ✔ 薬物療法：持病、年齢、血糖値の程度、肥満度、HbA1cの程度、合併症（腎臓・神経・眼症状など）の有無などから適切な薬を選択し、内服を開始します。

  外来では、血糖測定やHbA1cの経過を見ながら薬の種類や量を調整していきます。

④　合併症の早期発見と対策。

  糖尿病にしばらく気づいていなかった場合は、網膜症（眼）、腎症（腎臓）、神経障害（しびれ）などの合併症が出現していることがあります。またすでに動脈硬化が進行している可能性もあり、頸動脈エコー検査で血管壁の状態を確認をしたりもしていきます。

  糖尿病のみならず、高血圧症、脂質異常症もまた血管の動脈硬化を進めますので、他の生活習慣病があれば併せて治療する必要があります。

  また定期的な採血（腎機能・脂質のチェック）、尿検査（尿たんぱく測定）、眼科受診（眼底検査）を行い、これらに変化がないかも経過観察をしていく必要があります。

⑤　シックデイの対応

・シックデイとは

  糖尿病の治療中に発熱や、おなかを壊した、風邪を引いた、または食欲がないなどで食事ができないときのことをシックデイと言います。シックデイの時には普段より血糖コントロールは難しくなります。病気などのストレスに対抗するため、体から分泌される様々なホルモンが血糖を上げようとします。発熱や下痢、嘔吐などの脱水状態になると血糖値はさらに上がります。食事ができないために薬を中止すると血糖値はさらに上がります。その一方で、あまり食事ができないときにいつも通りに糖尿病の薬だけ飲むと低血糖になる可能性もあるのです。  

  血糖値が高く出る薬（ステロイドなど）を使用している場合や、強いストレス・発熱時には一時的に数値が上がることもあります。逆に食事がいつものように摂食できないときに休薬しないといけない薬などもあり、注意が必要です。

・  シックデイの対応

 まずは悪い体調を早く治すようにします。保温し、安静にして体力の消耗を防ぎ、回復を早めます。同時にできるだけ脱水予防のため水分摂取を心がけ、炭水化物を中心に消化によいものをとるよう心がけます。

・  シックデイにおける糖尿病治療薬の注意点

  中間型インスリン製剤や持効型インスリン製剤は、原則食事の量に関係なく注射を継続します。超速効型インスリン製剤・速効型インスリン製剤・混合型インスリン製剤は食事量によって投与量が変わり得ます。例えば食事量が半分未満のときは通常量の3～5割を注射するなどと設定しますが、低血糖には注意が必要です。（経口を含む）GLP-1受容体作動薬やGIP/GLP受容体作動薬は使用開始して2ヶ月以上の場合には注射は継続しますが、食事が全くとれない場合は中止します。ビグアナイド薬は必ず中止します（脱水・乳酸アシドーシスの恐れあるためです）。DPP-4阻害薬は食事が全くとれない場合や、下痢・嘔吐が続く場合は服薬を中止します。SGLT-2阻害薬も必ず中止します（脱水、糖尿病ケトアシドーシスの恐れがあるためです）。インスリン分泌促進薬（スルホニルウレア、グリニド薬）は食事摂取量により、食事量が1/3以下のときは服薬中止とします（低血糖の恐れがあるためです）。α-グルコシダーゼ阻害薬は食欲不振・嘔吐・下痢・腹痛などの消化器症状の強いときには中止とします。イメグリミンも中止が望ましく、またチアゾリジン薬は中止が可能とされています。

⑥  最後に

  糖尿病は「治す」病気というより「コントロールして合併症の進行や出現を防ぐ」病気です。継続的な治療と自己管理がとても大切です。基本的な目標はHbA1cを7.0％未満に保つことですが、年齢や持病などによって目標値は個別に設定します。

検診などで脂質異常症が疑われた方の診療について

検診などで「コレステロールが高い」「脂質異常の疑いがある」と指摘された場合の流れについて説明します。

①　初診時には検診結果を持参してください。

  検診結果が、きちんと空腹時に採血された脂質異常症であれば、以下の診断基準を大幅に超えている場合や、以前から超えていた場合には内服治療を開始するのがよいと考えています。

 ✔  LDLコレステロール（悪玉コレステロール）値は140mg/dL以上
 ✔  中性脂肪値は空腹時で150mg/dL以上

  また空腹時のコレステロール値だけではなく、糖尿病や肝機能、甲状腺機能からくる影響もみないといけないので、採血検査を必要とします。ただ特に中性脂肪値は食後に大きく上昇するため、空腹時に採血検査を行わないと本当に高値があるのかどうかは評価できません。

  薬を飲まないといけない理由は、脂質異常症はほぼ無症状ですが、見えないところで血管の傷みが進行していく病気だからです。脳梗塞や心筋梗塞になるリスクを減らします。

  その一方で今年初めて基準を超えた、などの場合には最初から投薬開始ではなく、食事療法と運動療法によって薬を飲まなくてもいいくらい改善するか2～3ヶ月様子をみてもよいでしょう。肥満が解消できればコレステロール値も低下することが期待されます。

②　再診時、検査結果を確認して治療方針を決める。

  食事・運動療法をがんばってみたけれども、再診時の採血検査でやはり脂質異常症があるならば、速やかな内服薬の開始が妥当です。内服薬を一旦開始しても食事・運動療法で数kgの体重減少が達成できれば、また内服薬が減量できたり不要となったりするケースもありますので、内服しながら食事・運動療法は継続しましょう。

  脂質異常症の治療目標値はこれまでの病気の有無によっても大きく異なります。最近の大規模研究の結果から、心筋梗塞などの既往がない方では
 ✔  LDLコレステロール（悪玉コレステロール）100mg/dL
 ✔  空腹時中性脂肪 150mg/dL以下
を目標とするのがよいとされています。もしも心筋梗塞の既往があれば、
 ✔  LDLコレステロール（悪玉コレステロール）は60あるいは80mg/dL以下など、もっと厳格にコントロールすることもしばしばあります。

③　治療の継続と生活習慣の指導。

  脂質異常症の治療の基本は生活習慣の改善です。食事療法では脂身の多い肉や、バター、揚げ物などを控え、魚や野菜、食物繊維を多く含む食事を心がけます。また体重管理が重要です。運動によって体重を数kg減らすだけでも数値が改善することがあります。

  LDLコントロール高値の状態にはスタチン製剤の内服から始めることが多いです。実はスタチン製剤はLDLコレステロールを低下させる以外にも、血管内皮機能改善や抗炎症・抗酸化作用を血管壁にもたらすなど、動脈硬化プラークの安定化、血栓形成の抑制、血管収縮・炎症の抑制などを通じて動脈硬化性疾患の予防に有効な内服薬です。本当に優秀なサプリのような薬であると言えます。しかし副作用がでることもあるので、採血結果を見ながら治療を継続したり服薬量を調整したり、薬の種類を変えたりします。

  また中性脂肪高値の状態にはフィブラート系薬剤を使うことも多いですが、軽度であればEPA製剤（イコサペント酸エチル）を用いることもあります。

④　家族性高コレステロール血症について。

  若いころからLDLコレステロールが非常に高い場合には「家族性高コレステロール血症」という遺伝性の病気が隠れていることがあります。この場合は動脈硬化が早く進み心筋梗塞や狭心症のリスクが通常よりも高いため、早期から積極的な治療が必要となります。精密検査のために総合病院に受診していただくこともあります。

⑤　補足

・ 脂質異常症は自覚症状がほとんどないため、検診で初めて指摘されることが多い病気です。
・ コレステロールが高い状態が長く続くと、動脈硬化が進み、心筋梗塞や脳梗塞の原因になります。
・ 脂質異常症の薬は内服をやめると数値が再び上昇することがあり、そのため継続的な治療が重要です。